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Modèle

Modèle : Attestation de déplacement dérogatoire

Vérifié le 25 mars 2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

En application de l'état d'urgence sanitaire, les déplacements sont autorisés uniquement dans les cas suivants :

  • Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle, lorsqu'ils sont indispensables à l'exercice d'activités ne pouvant pas être organisées sous forme de télétravail, ou déplacements professionnels ne pouvant pas être différés
  • Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l'activité professionnelle et des achats de première nécessité dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (y compris les acquisitions à titre gratuit, telles que la distribution de denrées alimentaires, et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d'espèces)
  • Consultations et soins ne pouvant pas être assurés à distance et ne pouvant pas être différés, soins des patients atteints d'une affection de longue durée
  • Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes vulnérables ou la garde d'enfants
  • Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés
  • Convocation judiciaire ou administrative
  • Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative

Pour tous les cas de déplacement non professionnel autorisés, vous devez avoir avec vous une attestation de déplacement dérogatoire en format papier.

La version au format .pdf est remplissable en ligne, puis vous devez l'imprimer. Vous pouvez aussi l'imprimer, puis la remplir à la main.

Une version au format .txt est disponible sur le site https://www.gouvernement.fr/info-coronavirus.

Si vous n'avez pas d'imprimante, vous pouvez rédiger l'attestation sur papier libre. Vous devez recopier la partie correspondant à votre identité, la mention Certifie que mon déplacement est lié au motif suivant autorisé par l'article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de Covid19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire et la ligne correspondant au motif. Vous devez inscrire le lieu, la date et vous devez apposer votre signature.

N'utilisez pas de support numérique pour votre attestation. Seuls le document officiel téléchargé ou une attestation sur papier libre peuvent être utilisés.

Pour chaque déplacement, une attestation doit être renseignée et signée le jour même du déplacement.

 Attention :

pour les cas de déplacement professionnel autorisés, vous devez avoir un justificatif de déplacement professionnel signé par votre employeur avec le cachet de l'entreprise.

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Ministère chargé de l'intérieur